Medical History – Spanish "*" indicates required fields Nombre Completo* Genero*MaleFemaleFecha De Nacimiento* MM slash DD slash YYYY Telefono de DomicilioTrabajoCellularCorreo Electronico Domicilio* Street Address City AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State ZIP Code Numero De Seguro Informacion De EmpleadorNombre Y Direccion Del EmpleadorTelefono De EmpleadorNombre De Esposo(a) TelefonoDentista Anterior TelefonoContacto de Emergencia TelefonoA quien podemos agradecer por referirlo(a) nuestra oficina? TelefonoHabia escuchado sobre Thomas Dental antes que la refifieron? Informacion De AseguranzaNombre de la persona con aseguranza Relacion al Paciente Fecha de Nacimiento MM slash DD slash YYYY Seguro Social Nombre de Aseguranza Numero del Grupo ID del Empleador Aseguranza SecundariaNombre de la persona con aseguranza Relacion al Paciente Fecha de Nacimiento MM slash DD slash YYYY Seguro Social Nombre de Aseguranza Numero del Grupo ID de Empleador Su molestia es relacionada con un accidente, por favor de detallesPor favor de detalles. Entre mas informacion tengamos acerca del caso, mejor podremos preparar y apropiar el servicio.Historia MedicaTiene o ha tenido cualquiera de los siguientes HIV/SIDA Anemia Artritis/Reumas Valvulas Artificiales del Corazon Articulaciones Artificiales Asma Problemas de Espalda Anormalidades del Sangrado Enfermedad de la Sangre Cancer o Tumores Dependencia Química Quimioterapia Problemas de la Circulacion Enfermedades de Riñón Prolapso de la Válvula Mitral Diabetes Epilepsia / Convulciones Desmayos Glaucoma Migrañas/Dolor de Cabeza Soplos en el Corazon Infarto de Corazon Problemas del Corazón Hemofilia(problemas con coaulacion) Hepatitis/otras enfermedades del higado Alta Presion/Baja Presion Positivo(a) de Tuberculosis Tratamientos de Cortisone Marcapasos Problemas Psiquiátrica Tratamiento de Radiación Enfermedad Respiratoria Fiebre Reumática Falta de Aliento Sarpullido en la Piel Problemas de Sinusitis Derrame Cerebral Problema de la Tiroide Hábito del Tabaco Lesiones Cardíacas Congénitas ¿Hay otros problemas de salud que no mencionados?Por favor indique sus alergiasPor favor indique las medicinas que esta tomandoMujeres SolamenteEsta Embarazada?SiNoDando Pecho ?SiNoTenido una exposición al VPH?YesNoFecha de su Ultimo Examen Dental MM slash DD slash YYYY Motivo de la visita de hoy Captcha ProtectedPhoneThis field is for validation purposes and should be left unchanged. Δ
