Spanish Patient Medical History

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A quien podemos agradecer por referirlo(a) nuestra oficina?

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Aseguranza Secundaria

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Relacion al Paciente

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Seguro Social

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Su molestia es relacionada con un accidente, por favor de detalles

Por favor de detalles. Entre mas informacion tengamos acerca del caso, mejor podremos preparar y apropiar el servicio.

Historia Medica

Tiene o ha tenido cualquiera de los siguientes

¿Hay otros problemas de salud que no mencionados?

Por favor indique sus alergias

Por favor indique las medicinas que esta tomando

Mujeres Solamente

Esta Embarazada?

Dando Pecho ?

Tenido una exposición al VPH?

Fecha de su Ultimo Examen Dental

Motivo de la visita de hoy

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